BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 11/22 R
Bereits mehrfach hat das BSG klargestellt, dass ein Krankenhaus trotz erfolgreichen Klageverfahrens keinen Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale hat, wenn es durch ein Fehlverhalten zur Einleitung des Prüfverfahrens beigetragen hat. In der Vergangenheit war dies bspw. der Fall bei einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung des Krankenhauses. In dem Fall, der der Entscheidung des BSG aus dem Jahr 2010 zugrunde lag, hatte der MD die kodierte Hauptdiagnose bemängelt. Das Krankenhaus korrigierte daraufhin die Hauptdiagnose, was jedoch den ursprünglichen Rechnungsbetrag nicht änderte. Die Krankenkasse akzeptierte die korrigierte Rechnung, weigerte sich jedoch, die Aufwandspauschale zu zahlen. Zu Recht, wie das BSG entschied: Durch die falsche Hauptdiagnose hatte das Krankenhaus maßgeblich zur Einleitung des Prüfverfahrens beigetragen Dementsprechend hatte es den Aufwand, der dem Krankenhaus durch das Prüfverfahren entstanden war, selbst verursacht und konnte hierfür daher keine Kompensation in Form der Aufwandspauschale beanspruchen (siehe hierzu BSG, Urteil vom 22.6.2010 – B 1 KR 1/10 R).
In seiner aktuellen Entscheidung vom 07.03.2023 griff das BSG diesen Rechtsgedanken wieder auf. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheide auch dann aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletze, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren mitveranlasse. Die Krankenkasse sei nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten, voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Hieraus ergebe sich die entsprechende Pflicht des Krankenhauses, die angeforderte Begründung abzugeben, was jedoch nicht geschehen sei (siehe hierzu BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 11/22 R).
Es reicht somit nicht aus, dass die Prüfung oder das anschließende Gerichtsverfahren nicht zu einer Erlösminderung führen; es darf zusätzlich auch kein Fehlverhalten des Krankenhauses vorliegen, dass die Einleitung der Prüfung mitverursacht haben kann – sei es in Form einer fehlerhaften Kodierung oder einer verweigerten medizinischen Begründung.